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2018-11-091

 1.jpg           2.jpg  中欧医管

 

医院等级评审与全面质量管理评价辅导项目介绍 (2018版)

 

安全  质量  服务  效率

 

国家卫生健康委员会医院管理研究所

 

医院等级评审辅导项目工作内容

 

     为帮助各医院学习和了解医院质量管理内涵和要求,帮助医院更好地开展等级评审迎评工作,积极、有效、稳妥地推动医院持续改进医疗服务质量和管理水平,开展关于医院全面质量管理(等级评审)辅导工作。

 

一、项目目的

 

依据国家卫生计生委下发的医院评审标准及实施细则(2011年版),对医院进行多维度的等级评审辅导工作。主要采用专家理论授课和现场指导、医疗质量统计学评价分析(评价报告)、等级评审质量管理工具(软件系统)实施等方式,全面、系统诊断医院质量管理中存在的问题,制定医院提升全面质量管理水平,做好等级评审迎评工作的个性化改进方案,帮助医院不断提高医院医疗质量安全与服务与管理水平。

 

项目说明:整体医院辅导项目分为十个模块,针对三甲复评的医院,一般建议3-5个模块(评审制度培训、初次辅导、管理工具培训、模拟评审、质控软件平台);针对三乙创三甲、二级升三级的医院,根据医院情况在十个模块里进行选择(一般需要6个模块以上,需增加制度建设日常辅导等)。

 

二、项目模块

 

(一)医院等级评审管理现状调研分析

 

1.  专家队伍:6 人、六组(综合管理一组、综合管理二组、医疗组、药事组、护理组、院感组),全部为接受过规范化培训、并有丰富现场评审经验的专家。

 

2.  调研时长:2-3天,共15-24学时。

 

3.  主要内容:

 

(1)6名专家从医院综合管理、医疗、护理、院感、药事管理实际状况入手,依据医院等级评审标准实施细则要求,通过现场评价系统追踪检查法,全面了解、分析医院目前管理状况与等级评审标准实施细则的差距。为评审辅导专家制定“医院等级评审辅导项目”工作计划与实施方案提供依据。

 

(2)医院通过本次6名评审专家现场调研,能够了解新一周期医院评审标准的特点、重点、要点、焦点,了解系统追踪检查法的内涵,掌握医院等级评审标准基本要求,为医院评审管理部门(三甲办)制定迎评工作目标与迎评工作计划提供依据。

 

(二)辅导医院评审工作目标、工作计划及任务目标分解

 

1.   辅导内容:

 

(1)医院评审管理组织体系建设。包括院科两级迎评工作组织架构建立,医院内审专家及医院科室或部门内审员建立。

 

(2)根据医院等级评审管理现状调研分析结果,协助医院制定评审工作目标与工作计划。包括具体目标与工作计划、实现内容要求、实施步骤、实施方法与实施时限。

 

(3)协助医院按照医院评审标准实施细则(2011年版)内容进行评审任务分解。要求建立任务主体(牵头)部门与任务涉项(配合)部门。做到任务分解到部门、责任落实到个人。

 

(三)初次辅导(评审标准解读培训+现场带教辅导)

 

1.   师资队伍:6 人、六组(综合管理一组、综合管理二组、医疗组、药事组、护理组、院感组),全部为接受过规范化培训、并有丰富现场带教和实践经验的专家。

 

2.   辅导时长:2-3天,共16-24学时。

 

3.   辅导内容:

 

(1)介绍“以患者为中心”的医院评审理念,各组现场评价检查要点与方法。解读医院评审标准实施细则的条款要求,现场带教追踪检查方法等,从理论和实际两方面入手,强化医院及员工对评审标准及医院全面质量管理工作的理解,帮助医院更好地开展迎评准备工作。

 

(2)课程安排:

 

① 医院评审理念及方法介绍;

 

② 医院评审标准及实施细则解读;

 

③ 医疗信息统计评价方法介绍;

 

④ 现场追踪检查方法介绍和现场带教;

 

4.   日程安排:

 

初次辅导日程安排表

 

日  程

内    容

地  点

第一天

上午

理论

授课辅导

1.医院评审理念及方法介绍;

2.现场追踪检查方法介绍;

3.医院评审标准实施细则解读;

医院会议室

下午

现场辅导

各组专家现场带教实地辅导;

医院科室或部门

晚上

授课与培训

1.医疗信息统计评价方法介绍(综合管理二组);

医院会议室

第二天

上午

现场辅导

各组专家现场带教实地辅导;

医院科室或部门

下午

现场辅导

各组专家现场带教实地辅导;

医院科室或部门

第三天

上午

反馈与答疑

反馈现场带教实地辅导检查情况及问题答疑;

医院会议室

 

 

 

(四)辅导医院工作制度、应急预案、质控标准建立

 

1.    辅导内容:

 

(1)协助医院全面梳理管理制度与岗位职责,建立院科两级医院工作制度与岗位职责。

 

(2)协助医院建立健全院科两级应急预案及应急体系。

 

(3)协助医院建立院科两级质控管理体系及管理组织。协助医院质控管理部门全面梳理医院质量管理控制标准,建立临床各专业控制标准(主要包括53个临床专业)。协助医院抓好质控标准落实工作。

 

(五)医疗质量核心制度培训辅导

 

1.    师资队伍:2人,项目均选派参与制定医疗质量核心制度专家授课。

 

2.    辅导时长:2 天,共 16 学时。

 

3.    辅导内容:

 

(1)十八项核心制度要点解读与内容培训。

 

(2)现场带教实地辅导、检查医院十八项核心制度落实情况;

 

(六)质量管理工具培训

 

1.   师资队伍:2-3人,项目均选派参与制定《三级综合医院评审标准实施细(2011 年版)》等各级各类医院评审标准及实施细则的专家和多次参加国家健康委组织医院现场评审的专家授课。

 

2.   辅导时长:2 天,共 16 学时。

 

3.   辅导内容:

 

(1)医院管理工具的介绍及如何选择;

 

(2)医院质量管理工具使用;

 

(3)医院常用管理工具的案例介绍;

 

(4)应用管理工具对医院管理中的常见问题进行分析。

 

(5)管理工具在医院评审中的应用。

 

 

 

4.日程安排:

 

时间

内容

人员

第一天上午

8:30-10:00

1.从经验管理走向科学管理

全体学员

10:00-10:10

休息

10:10-12:10

2.医院常用质量管理工具的介绍

全体学员

第一天下午

13:30-15:30

3.医院质量管理工具选择与应用

全体学员

15:30-16:30

4.科学管理确保患者安全和质量提升

全体学员

16:30-16:40

休息

16:40-17:00

5.提取案例

  全体学员

17:00-18:30

6.案例实习与医院质量管理工具实践

  全体学员

第一天晚上

18:30-19:30

休息

19:30-21:30

7.案例实习与医院质量管理工具实践

  全体学员

第二天

8:30-12:00

8.各组组长利用 PPT 形式汇报,讲课专家点评与打分

  点评专家

12:00-12:30

9.会议总结

点评专家

 

 

 

(七)等级评审日常辅导

 

1.    师资队伍:2-3人,项目均选派接受过规范化培训、并有迎评辅导实践经验的专家。

 

2.    辅导时长:12个月72天,共 576 学时。

 

3.    辅导内容:

 

每月1-2次,每次2-3天医院现场进行等级评审日常辅导。

 

(1)迎评准备基础工作辅导。

 

(2)医院评审标准实施细则落实与解读工作辅导。

 

(3)医院解决迎评工作中的难点辅导。

 

(八)模拟评审

 

1.   师资队伍:6 人、六组(综合管理一组、综合管理二组、医疗组、药事组、护理组、院感组),全部为国家级评审专家。

 

2.   辅导时长:3天,共120学时。

 

3.   辅导内容:

 

按照正式评审的方式、方法与流程,进行医院最后模拟评审工作。

 

(1)按照医院评审标准实施细则要求进行模拟评审,打分。

 

(2)反馈医院模拟评审结果。

 

(2)根据医院模拟评审结果协助医院完成自评报告撰写。

 

(3)根据医院模拟评审结果协助医院完成自评结果上报。

 

(4)日程安排:

 

初次辅导日程安排表

 

日  程

内    容

地  点

第一天

上午

模拟评审启动会

现场评价打分

医院科室或部门

下午

现场评价打分

医院科室或部门

第二天

上午

现场评价打分

医院科室或部门

下午

现场评价打分

医院科室或部门

第三天

上午

查遗补漏

医院科室或部门

下午

现场评价情况反馈

医院会议室

 

 

 

(九)医疗质量统计学评价分析(第七章日常统计学评价)

 

1.辅导内容:

 

(1)数据来源:医院近 1-3 年的住院病案首页信息。

 

(2)评价内容:回顾分析医院近 1-3 年的病案首页信息,从医院总体、重点疾病、重点手术等不同水平对医院各年份的医疗质量与效率进行评价,即以年度为基准的医院自身纵向比较;同时,结合全国的相关指标基准值,与国内同级医院间进行横向比较。

 

(3)监测指标:参照国家卫生计生委(原卫生部)《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》第七章和《三级综合医院医疗质量管理与控制指(2011年版)》(卫办医政函〔2011〕54 号),应用“出院患者基本情况”、“住院死亡类”、“重返类”、“患者安全类”及“住院日及住院费用”等数据指标(图 1),对医院进行医疗质量监测分析。

 

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图 1 医疗质量监测分析指标

 

(十)医院等级评审现场评价管理系统(MPH)安装及应用培训

 

1.师资队伍:1 人。

 

2.辅导时长:3 天,共 24 学时。

 

3.软件系统内容:

 

为了深入开展三级综合医院等级评审工作,实时了解,医院等级评审准备情况,按照医院等级评审的方式与方法,利用计算机与信息技术,建立医院等级评审现场评价管理系统。(1)通过医院等级评审现场评价管理系统提高医院现场评价的工作效率。

 

(2)根据医院现场评价工作的管理方法和管理流程,按照《三级综合医院评审标准》、《三级综合医院评审标准实施细则》的内容要求,协助评审主管部门、评审组长、评审员进行现场评价路径设计、现场评价结果的数据管理、现场评价结果的统计与分析工作。

 

(3)为医院内部提供评审的决策支持依据。

 

(4)用于协助医院进行等级评审日常模拟评审以及医院自我评价管理。

 

模     块

时   间

备    注

医院准备工作摸底+新一轮评审周期制度

解读及应对方法

(摸底+培训)

0.5-1天

1位专家

医院等级评审管理现状调研分析

3天

6人专家组

辅导医院评审工作目标、工作计划及任务目标分解

1-2天

1位专家

辅导医院工作制度、应急预案、质控标准建立

1-2天

1位专家

医疗质量核心制度培训辅导

2天

2位专家

质量管理工具培训

2天

2-3位专家

医院等级评审日常辅导

72天

2-3位专家

模拟评审

3天

6人专家组

医疗质量统计学评价分析

(第七章日常统计学评价)

1天

软件平台

(十)医院等级评审现场评价管理系统(MPH)安装及应用培训

3天

1位专家

 

 

 

国家评审组部分专家介绍:

 

陈教授

 

中国人民解放军少将,先后担任解放军第304医院院长、解放军第301医院副院长,现任国家卫生健康委医院管理研究所医院管理咨询中心主任,中国医疗保健国际交流促进会护理分会主任委员。

 

王教授

 

现任国家卫生健康委医院管理研究所医院管理咨询中心副主任,中国医院协会评价与评估部主任,曾任北京大学人民医院副院长。1975年毕业于北京医科大学医疗系,1988年在泰国马希顿大学研究生院获医学硕士学位。曾先后在新加坡国立大学、美国伊利诺伊斯大学、中欧工商学院、北京大学国际经济中心学习进修。王吉善教授是医院管理领域的著名专家,曾撰写论文多篇,书籍多部,在医院质量管理方面有很高的造诣,曾作为主要负责人参加了全国百姓放心示范医院评审标准的制定和检查。目前受国家卫生部医管司委托,中国医院协会组织专家制定了《综合医院评价标准》,王教授作为主要负责人参加了标准的制定,对医院评价标准有着很深的见解。王吉善教授同时兼任多家机构的MBA、EMBA导师,主讲医院管理相关课程。

 

王教授

 

现任国家卫生健康委医院管理研究所医院管理咨询中心核心专家,目前从事医疗治疗评价体系建设工作,1998年从事医疗卫生统计信息的研究与系统开发,2008年从事医疗信息数据挖掘与数据管理的研究2010年从事医疗质量管理的统计学评价研究;2014年从事医院病案首页数据质量的分析与研究工作,参与《医院现场评价—评审员工作手册》、《从经验管理走向科学管理》、《医院评审评价准备指南》编写工作;2017年从事医疗质量评价体系建设工作。

 

 

 

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